TEMA 2
PLANIFICACIÓN Y FASES DEL TRANSPORTE
- PLANIFICACIÓN
Cuando se organiza un sistema o un equipo de transporte secundario es necesario conocer y planificar detalladamente los elementos que van a intervenir en el mismo:
Ø distancias a recorrer,
Ø el estado de las carreteras que van a ser utilizadas,
Ø tiempos de transportes,
Ø tipo de paciente que va a ser trasladados,
Ø necesitará de un responsable.
permitirá al personal sanitario preocuparse en exclusiva de los aspectos médicos lo cual redundará en la calidad y éxito del traslado.
La elección del vehículo dependerá de las opciones disponibles en cada hospital. Los traslados de corta distancia (menos de 150 km.) se consideran que pueden ser realizados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que para recorridos de mayor extensión puede estar justificado el empleo de transporte aéreo, especialmente helicópteros (menos de 300 km), o aviones cuando la distancia es importante.
El transporte terrestre es el más extendido debido a su accesibilidad, operatividad, y a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes independientemente de su tamaño físico, tipo de patología y soporte terapéutico que necesiten durante el traslado. Tiene menor coste y no está sujeto a las condiciones meteorológicas del momento y a la necesidad de disponer de un aeropuerto o helisuperficie como en el transporte aéreo. Por el contrario, éste, tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acorta las distancias y el tiempo de traslado. El transporte en helicóptero, puede a veces por las características físicas del aparato, estar limitado para pacientes de talla alta , y debido a la escasa capacidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacientes que necesiten gran soporte terapéutico (respirador, varias bombas de infusión, aspirador, métodos de tracción etc.). En ambos medios, tanto el equipo humano como el material que emplean pueden tener la misma configuración, aunque habitualmente el personal que trabaja en transporte aéreo suele estar más entrenado y especializado en transporte de pacientes críticos.
La elección de uno u otro medio de transporte va a estar relacionada con la disponibilidad de los mismos, la distancia a recorrer, las condiciones climáticas, tiempo de traslado, el estado clínico del paciente, el beneficio que éste obtendrá con el medio elegido y hoy en día de forma importante la relación coste beneficio.
- FASES DEL TRANSPORTE
Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases:
1) Activación. Desde que se recibe la comunicación hasta que se contacta físicamente con el paciente y el personal responsable del mismo. Se recibe información sobre el mismo, conocer el hospital de destino y confirmar la disponibilidad de cama.
2) Estabilización: Todas aquellas actuaciones protocolizadas de soporte que se consideran necesarias realizar antes de iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma rápida y eficaz
- tres etapas:
1) Valoración general. En la valoración general se trata de conocer el estado general del paciente, patología que presenta y el soporte asistencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y prever las necesidades de monitorización e intervención durante el trayecto.
2) Valoración detallada.
3) Preparación.
Se necesita el contacto con el personal médico y de enfermería responsables del paciente.
Informarán del estado clínico del mismo:
- Tratamiento que realiza.
- Constantes vitales y analíticos.
- Parámetros de ventilación. (volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia respiratoria.
- Fijación del tubo endotraqueal
- Presión del neumotaponamiento
- Saturación arterial de oxígeno
- Si es necesario disponer de aspirador.
- Se revisarán las medidas de soporte circulatorio.
- vías canalizadas.
- tipos de catéteres.
- tipo de fluidoterapia.
- En las canalizaciones periféricas es preferible la fijación con venda.
- En los catéteres venosos centrales de varias luces solamente se deberán colocar llaves de tres vías en aquellas por donde no pasen drogas.
- Además es conveniente intercalar varias llaves de tres pasos para facilitar la perfusión de drogas o fluidos en caso necesario.
- Si es portador de un catéter de monitorización hemodinámica, mantendremos la permeabilidad de las luces proximal y distal con jeringas heparinizadas sin pasar medicación ni fluidos a través de él.
- Para la administración de fluidos es preferible utilizar envases de material plástico.
- Se mantendrán las drogas que reciba el paciente siendo recomendable utilizar bombas de infusión.
- En caso de que el paciente sea portador de un marcapasos transitorio, conocer el umbral de estimulación y dependencia del paciente, asegurando su estabilidad.
- Se completa la valoración con el examen del estado neurológico y si tiene necesidad de sedación.
- Terminada la preparación del soporte circulatorio se pasará al control de la eliminación:
- Se revisarán los drenajes, sondas vesical y nasogástrica, fijándolas para evitar su pérdida durante el traslado. Se sustituirán las bolsas recolectoras de orina y contenido gástricos por otras límpias para facilitar la medición durante el traslado.
- La sonda vesical debe fijarse a la pierna para evitar tracciones.
- En la camilla se colocará la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la ambulancia a caída libre con su soporte correspondiente. La sonda nasogástrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene, o a la nariz.
3) Traslado. Comienza cuando se instala al enfermo en el vehículo, y termina con la….
4) Transferencia. Al personal responsable en el hospital de destino
5) Reactivación. Regreso al hospital y preparación del material y vehículo para una nueva activación
Una de las tareas más importantes es la de mantener el vehículo en óptimas condiciones de funcionamiento, dotación y limpieza. La revisión previa al traslado, realizada conjuntamente por el equipo responsable (médico, enfermera y conductor), familiariza a éste con el equipamiento y evita la improvisación durante el trayecto. La revisión debe ser rigurosa, e incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio funcionamiento del vehículo. Para realizarla es conveniente disponer de hojas de revisión. Una de ellas, debe ser cumplimentada por el conductor-camillero, y recogerá aspectos tales como los niveles de líquidos y gases (carburante, aceite, baterías, frenos, dirección, oxígeno, etc.), funcionamiento de los sistemas de iluminación (gálibos, interior, antiniebla, etc.), comunicaciones (emisora, teléfono móvil, sirena, megafonía, etc.), estado de los neumáticos, aire acondicionado, calefacción, kilometraje y limpieza (interior y exterior).
La revisión de la cabina asistencial es responsabilidad del médico y enfermera, y debe cumplimentarse en una hoja especialmente diseñada para ello. Para que cumpla su función, debe diseñarse de forma que sea necesario un examen exhaustivo, especialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena revisión previa de la ambulancia garantiza unos márgenes de seguridad adecuados durante la realización del traslado.
Una vez recibida la comunicación formal del traslado,
En todo traslado de paciente en estado crítico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la regla de la estabilización previa, siguiendo un orden de prioridades y manteniendo en su entorno todas las precauciones necesarias para garantizar su equilibrio durante todas sus fases. El propio estado del paciente, su evolución y la necesidad inmediata o no de tratamiento especializado determinan el tipo de medidas de estabilización que se deben aplicar, así como el tiempo a emplear en realizarlas. Como norma general ante pacientes críticos, aquellas medidas de soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia, no deben retrasar la evacuación.
El traslado en ambulancia comienza preparando previamente la camilla de transporte, abriendo la válvula de vacío del colchón y moldeando éste uniformemente. Para traspasar al paciente a la camilla debemos tener en cuenta si se trata de un politraumatizado, ya que si lo es, el traspaso se realizará con camilla de "tijeras", que no se le retirará hasta la transferencia en el centro de destino. Si no se trata de un politraumatizado, se hará con el método directo utilizando la sabana de abajo. El acondicionamiento en la camilla debe hacerse manteniendo alineado el cuerpo y colocando en posición anatómica los miembros fracturados si los tuviera. El equipo de infusión y fluidoterapia se colocará en el palo de suero de la camilla y los equipos de monitorización y ventilación a ambos lados, en sus soportes correspondientes, siempre bajo control visual. Una vez fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, se debe seguir un orden correcto de prioridades para acondicionar al enfermo, y no se debe pasar al siguiente sin tener resuelto el anterior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la conexión de oxígeno al paciente, ya sea a través de mascarilla o mediante ventilación mecánica, comprobándose el correcto funcionamiento de la administración de oxígeno. Los equipos de perfusión y fluidos se instalarán en los soportes adecuados para ello, verificando su permeabilidad.
Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir los mismos cuidados y monitorización que estaba recibiendo en el hospital. Como norma general, todos los pacientes críticos deben ser monitorizados electrocardiográficamente, escogiendo una derivación que nos permita apreciar la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardiaca. La monitorización respiratoria es la más problemática debido a que los respiradores que habitualmente se usan no suelen disponer de alarmas de volumen ni presión, por lo que el control de la ventilación sólo lo podemos ejercer mediante la observación del enfermo, pulsioximetría y vigilancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos por las vibraciones del motor dificultan la medición de la tensión arterial tanto por el método manual como con medición automática, por lo que su valoración debe hacerse con prudencia. En caso necesario es conveniente disponer de un monitor con canales para presión invasiva, ya sea arterial, pulmonar o intracraneal. Durante el traslado se debe administrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aquellas medidas o técnicas que sean necesarias para la estabilidad del paciente. Se debe mantener durante todo el tiempo el control de las constantes vitales, parámetros de ventilación, inmovilización de fracturas, heridas, drenajes, estado neurológico, etc.. Todas las maniobras que se realicen deben ser debidamente registradas en la hoja de traslado. Es importante mantener durante el traslado contacto tanto con el hospital remitente como con el centro receptor, ya sea de forma directa o a través de un centro coordinador, mediante radio o teléfono móvil, para confirmar la hora aproximada de llegada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o consejos terapeúticos.
En relación al tipo de conducción que se debe hacer durante el transporte, es necesario hacer algunas consideraciones. Algunos enfermos son especialmente sensibles a las vibraciones del vehículo, como aquellos donde la presión intracraneal pueda estar elevada, por lo que debería cuidarse que la conducción sea lo menos brusca posible. En otras ocasiones, la conducción tendrá que realizarse a mayor velocidad (manteniendo los márgenes adecuados) en función de una necesidad de intervención especializada urgente. Por último hay otro tipo de enfermos ya estabilizados, como los isquémicos que son trasladados para la realización de alguna prueba complementaria, en los que incluso se debería valorar el eludir el uso de sirenas y megafonía. Por todo ésto, es conveniente informar al conductor del tipo de paciente que vamos a trasladar y de la conducción que se requiere.
Una vez en el hospital de destino se entregará al personal sanitario que se vaya a responsabilizar del paciente toda la información disponible, documentándoles de todas las medidas establecidas, evolución y complicaciones aparecidas durante el traslado. La transferencia termina cuando el paciente se encuentra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro asume su responsabilidad.
La fase de reactivación comienza cuando se ha completado la transferencia del enfermo y se retorna al hospital donde se realizaran tareas de reposición de material, limpieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar preparados para un nuevo traslado 20.
Estabilización: Todas aquellas actuaciones protocolizadas de soporte que se consideran necesarias realizar antes de iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma rápida y eficaz
- tres etapas:
1) Valoración general. En la valoración general se trata de conocer el estado general del paciente, patología que presenta y el soporte asistencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y prever las necesidades de monitorización e intervención durante el trayecto.
2) Valoración detallada.
3) Preparación.
Se necesita el contacto con el personal médico y de enfermería responsables del paciente.
Informarán del estado clínico del mismo:
- Tratamiento que realiza.
- Constantes vitales y analíticos.
- Parámetros de ventilación. (volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia respiratoria.
- Fijación del tubo endotraqueal
- Presión del neumotaponamiento
- Saturación arterial de oxígeno
- Si es necesario disponer de aspirador.
- Se revisarán las medidas de soporte circulatorio.
- vías canalizadas.
- tipos de catéteres.
- tipo de fluidoterapia.
- En las canalizaciones periféricas es preferible la fijación con venda.
- En los catéteres venosos centrales de varias luces solamente se deberán colocar llaves de tres vías en aquellas por donde no pasen drogas.
- Además es conveniente intercalar varias llaves de tres pasos para facilitar la perfusión de drogas o fluidos en caso necesario.
- Si es portador de un catéter de monitorización hemodinámica, mantendremos la permeabilidad de las luces proximal y distal con jeringas heparinizadas sin pasar medicación ni fluidos a través de él.
- Para la administración de fluidos es preferible utilizar envases de material plástico.
- Se mantendrán las drogas que reciba el paciente siendo recomendable utilizar bombas de infusión.
- En caso de que el paciente sea portador de un marcapasos transitorio, conocer el umbral de estimulación y dependencia del paciente, asegurando su estabilidad.
- Se completa la valoración con el examen del estado neurológico y si tiene necesidad de sedación.
- Terminada la preparación del soporte circulatorio se pasará al control de la eliminación:
- Se revisarán los drenajes, sondas vesical y nasogástrica, fijándolas para evitar su pérdida durante el traslado. Se sustituirán las bolsas recolectoras de orina y contenido gástricos por otras límpias para facilitar la medición durante el traslado.
- La sonda vesical debe fijarse a la pierna para evitar tracciones.
- En la camilla se colocará la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la ambulancia a caída libre con su soporte correspondiente. La sonda nasogástrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene, o a la nariz.
transporte sanitario del siglo pasado
lunes, 10 de septiembre de 2007
TEMA 1
Transporte secundario de pacientes en Estado Crítico
1. TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO
1.1. INTRODUCCIÓN
El transporte sanitario tradicionalmente se suele clasificar como primario o secundario. El primario, suele ser el que se realiza a nivel extrahospitalario, desde el lugar donde se produce la emergencia, causada por accidente o proceso médico agudo, hasta el centro sanitario. El secundario o transporte interhospitalario, es el que se realiza desde un hospital o centro sanitario hasta otro, habitualmente para proporcionar a los pacientes un mayor nivel de servicios que en el hospital remitente, ya sea en medios terapéuticos o diagnósticos. El transporte interhospitalario de cuidados críticos (TICC), tiene como objetivo extender las capacidades de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los hospitales regionales, a aquellos pacientes ingresados en hospitales comarcales que no disponen de UCI, o que requieren mayor nivel asistencial del que disponen en su hospital. Un tercer tipo de transporte sanitario sería el transporte intrahospitalario, o movimiento de pacientes dentro del propio hospital, de gran importancia en los pacientes en estado crítico, y del cual trataremos más adelante en este capítulo.
En los últimos años se han desarrollado de manera extraordinaria todas las formas de TICC, tanto en medio terrestre como aéreo o marítimo. La regionalización de la asistencia, la disponibilidad de determinados servicios especializados, entre ellos cuidados intensivos, o factores geográficos como dispersión de la población, han determinado la necesidad de contar con equipos o sistemas de transporte interhospitalarios que permitan trasladar a pacientes en estado crítico con las mayores garantías posibles de seguridad. Esta necesidad, ha originado un gran número de trabajos y publicaciones en libros y revistas médicas en las que se abordan y evalúan todos los aspectos relacionados con la medicina de transporte, con el objetivo final de disponer de los conocimientos necesarios para mantener durante el mismo, similares medidas de monitorización y soporte terapéuticos que se administran en la propia UCI y conseguir un traslado seguro y sin riesgos para los pacientes.
Históricamente, los sistemas de transporte médico tienen sus orígenes en acciones militares, y hay que remontarse al siglo I a. d. C. para encontrar el primer sistema de transporte sanitario empleado por los romanos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Hay referencias de evacuaciones sanitarias durante las cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan prestaban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En España, es la reina Isabel la Católica, quien en 1447 crea las primeras ambulancias y hospitales de campaña. Durante las epidemias que devastaron Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI, el transporte de los enfermos desempeñó un papel fundamental en su control. En 1792, Larrey, cirujano jefe de Napoleón creó las ambulancias volantes para evacuar rápidamente a los heridos de campaña, utilizándolas ampliamente en la campaña de Egipto. Posteriormente destaca por su importancia la creación de La Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de Solferino. El primer transporte aéreo conocido ocurre en 1870 durante la guerra Franco-Prusiana, donde un total de 160 heridos, soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos. Más tarde en 1917 se empiezan a crear las primeras ambulancias aéreas, y durante la Primera Guerra Mundial el ejercito serbio utilizó aeroplanos para evacuar a los heridos.
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transporte sanitario en helicóptero jugó un papel importante, teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los programas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Europa, los sistemas de transporte civiles se desarrollaron en los años 50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al traslado de pacientes que requerían soporte ventilatorio hasta los hospitales regionales.
Hoy en día casi todos los países de Europa Occidental, Norteamérica y otros países desarrollados, cuentan con sistemas de emergencias médicas, ya sean de titularidad pública (a veces benéfica) o privada, que se encargan de realizar tanto transporte primario como secundario. En España desde 1980 se ha ido progresivamente incorporando la filosofía del transporte de pacientes críticos realizada por equipos especializados, después de décadas en las que el transporte sanitario tanto primario como secundario, era realizado por voluntarios sin formación específica alguna. Actualmente, casi todas las Comunidades Autónomas disponen de servicios de emergencias (SAMUR, 061, etc.). De entre ellas la Comunidad Autónoma Andaluza, que desde 1992, año en el que el Servicio Andaluz de Salud crea el sistema de emergencias 061, dispone de un sistema de emergencias médicas, el cual realiza tanto transporte primario como secundario, ya sea en ambulancias tipo unidad de cuidados intensivos móviles (UCI-móvil), como en helicópteros, con personal entrenado y especializado en asistencia prehospitalaria y transporte de pacientes críticos. De igual forma, son muchos los hospitales generales que han organizado sus propios equipos de transporte, fundamentalmente terrestres, para satisfacer sus necesidades de transporte interhospitalario hacia los Centros de referencia.
Las indicaciones o motivos de traslado interhospitalario variarán en función de los recursos de que dispone cada hospital y de la organización del sistema sanitario al que pertenecen. A causa del alto coste de algunos servicios médicos, éstos son concentrados en la mayoría de los países, en determinados hospitales que dan cobertura a un área o región geográfica. Estos servicios especializados suelen ser referencia para pacientes con patologías como traumatismos craneoencefálicos, quemados, cirugía cardiovascular, neonatología, etc., y son los hospitales generales quienes transfieren a sus pacientes hasta estos centros con el objetivo de que se beneficien de los recursos de que disponen.
De esta manera, el hospital emisor deberá tomar la decisión de transferir a un paciente hasta otro hospital en base a la convicción de que el paciente se beneficiará de los recursos que el hospital receptor le administrará, decisión que se realizará después de contactar con el personal médico de este hospital y valorar conjuntamente el riesgo-beneficio que esta decisión tendrá sobre el paciente.
1.2. RESULTADOS
Desde el punto de vista médico, los resultados de un sistema de transporte interhospitalario de pacientes en estado crítico, habría que analizarlos desde la perspectiva del beneficio que este sistema aporta a los pacientes trasladados. Son numerosas las publicaciones en la literatura médica que refieren los beneficios del transporte de pacientes críticos en deteminados tipos de patologías. Como hemos comentado anteriormente, cada hospital dependiendo de los recursos de que disponga, necesitará trasladar por distintos motivos a sus pacientes a hospitales de referencia. Es claro el beneficio que obtendrán con el traslado a centros de mayor nivel los pacientes con, quemaduras, infarto de miocardio complicado, lesiones neuroquirúrgicas, traumatismos medulares, problemas cardiovasculares, etc., y aquellos con patologías crónicas que necesiten medios diagnósticos más sofisticados. En la bibliografía, son numerosos los trabajos que avalan el mejor pronóstico de los pacientes en estado crítico con determinadas patologías, que son tratados en centros regionales comparado con su tratamiento en hospitales generales. De igual forma es unánime la opinión de que este tipo de enfermos pueden ser trasladados por largas distancias sin que su pronóstico empeore.
De entre la literatura destacan los trabajos de Ehrenwert y colaboradores, que demuestran tras estudiar el transporte de 204 pacientes críticos, tanto en medio aéreo como terrestre, que mediante una apropiada estabilización hemodinámica y monitorización, estos pacientes pueden ser trasladados con seguridad . Ridley y Carter, en 1989 valoran el transporte de 82 pacientes recibidos en su UCI, comparándolos con 413 pacientes ingresados directamente, concluyendo que el riesgo del transporte secundario en términos de mortalidad en ruta es pequeño y que el transporte entre hospitales de pacientes críticos puede ser realizado de forma segura . Burney y otros autores, estudian el transporte de 61 pacientes con lesión medular aguda y concluyen que éstos pueden ser trasladados con seguridad, tanto por tierra como por medio aéreo, y que cuando los pacientes son trasladados de forma precoz (menos de 24 horas del accidente) tienen mejores resultados que aquellos transportados pasadas 24 horas .
En 1981 Gentleman y Jennett, tras estudiar a 150 pacientes en coma transferidos a su unidad neuroquirúrgica tras presentar un traumatismo craneoencefálico, concluyen que es necesario establecer una política que asegure un rápido y seguro transporte de los pacientes hasta una unidad neuroquirúrgica para disminuir la morbilidad y mortalidad. Los mismos autores en 1990, publican los resultados del estudio de 200 pacientes con traumatismo craneoencefálico trasladados precozmente hasta su unidad.De este número de pacientes, la cantidad de ellos que presentaron hematóma con deterioro del nivel de conciencia fué menor que en la serie realizada nueve años antes.
En 1987 Olson y otros autores, publican un trabajo basado en la evaluación del transporte de 100 pacientes hasta su servicio de urgencias y una revisión de la literatura.
Ellos encuentran problemas de estabilización hasta en 28 pacientes, y recomiendan la necesidad de estabilizar al paciente previamente al traslado para prevenir complicaciones durante el mismo y permita a los pacientes beneficiarse de los servicios especializados de los centros de referencia. En 1993, el Colegio Americano de Medicina Crítica en colaboración con otras sociedades, recopila toda la experiencia publicada y establece una guía para el transporte de pacientes en estado crítico, realizada por un grupo de expertos y en la que se recogen lo estandares a utilizar para un correcto transporte inter e intrahospitalario de estos pacientes.
El transporte aéreo de pacientes en estado crítico, ya sea por traumatismo o por enfermedad cardíaca, se utiliza con bastante frecuencia y su utilidad ha sido documentada en numerosas publicaciones. Moylan, revisa en 1988 la historia y desarrollo del uso de helicopteros civiles como elementos de un sistema de emergencias médicas. En esta revisión establece como el transporte interhospitalario en medio aéreo ha ido aumentando desde 16.000 pacientes transportados en 1980 hasta 97.000 en 1987. En 1990, en los Estados Unidos fueron transportados en medio aéreo 159.027 pacientes.
1. TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO
1.1. INTRODUCCIÓN
El transporte sanitario tradicionalmente se suele clasificar como primario o secundario. El primario, suele ser el que se realiza a nivel extrahospitalario, desde el lugar donde se produce la emergencia, causada por accidente o proceso médico agudo, hasta el centro sanitario. El secundario o transporte interhospitalario, es el que se realiza desde un hospital o centro sanitario hasta otro, habitualmente para proporcionar a los pacientes un mayor nivel de servicios que en el hospital remitente, ya sea en medios terapéuticos o diagnósticos. El transporte interhospitalario de cuidados críticos (TICC), tiene como objetivo extender las capacidades de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los hospitales regionales, a aquellos pacientes ingresados en hospitales comarcales que no disponen de UCI, o que requieren mayor nivel asistencial del que disponen en su hospital. Un tercer tipo de transporte sanitario sería el transporte intrahospitalario, o movimiento de pacientes dentro del propio hospital, de gran importancia en los pacientes en estado crítico, y del cual trataremos más adelante en este capítulo.
En los últimos años se han desarrollado de manera extraordinaria todas las formas de TICC, tanto en medio terrestre como aéreo o marítimo. La regionalización de la asistencia, la disponibilidad de determinados servicios especializados, entre ellos cuidados intensivos, o factores geográficos como dispersión de la población, han determinado la necesidad de contar con equipos o sistemas de transporte interhospitalarios que permitan trasladar a pacientes en estado crítico con las mayores garantías posibles de seguridad. Esta necesidad, ha originado un gran número de trabajos y publicaciones en libros y revistas médicas en las que se abordan y evalúan todos los aspectos relacionados con la medicina de transporte, con el objetivo final de disponer de los conocimientos necesarios para mantener durante el mismo, similares medidas de monitorización y soporte terapéuticos que se administran en la propia UCI y conseguir un traslado seguro y sin riesgos para los pacientes.
Históricamente, los sistemas de transporte médico tienen sus orígenes en acciones militares, y hay que remontarse al siglo I a. d. C. para encontrar el primer sistema de transporte sanitario empleado por los romanos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Hay referencias de evacuaciones sanitarias durante las cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan prestaban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En España, es la reina Isabel la Católica, quien en 1447 crea las primeras ambulancias y hospitales de campaña. Durante las epidemias que devastaron Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI, el transporte de los enfermos desempeñó un papel fundamental en su control. En 1792, Larrey, cirujano jefe de Napoleón creó las ambulancias volantes para evacuar rápidamente a los heridos de campaña, utilizándolas ampliamente en la campaña de Egipto. Posteriormente destaca por su importancia la creación de La Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de Solferino. El primer transporte aéreo conocido ocurre en 1870 durante la guerra Franco-Prusiana, donde un total de 160 heridos, soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos. Más tarde en 1917 se empiezan a crear las primeras ambulancias aéreas, y durante la Primera Guerra Mundial el ejercito serbio utilizó aeroplanos para evacuar a los heridos.
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transporte sanitario en helicóptero jugó un papel importante, teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los programas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Europa, los sistemas de transporte civiles se desarrollaron en los años 50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al traslado de pacientes que requerían soporte ventilatorio hasta los hospitales regionales.
Hoy en día casi todos los países de Europa Occidental, Norteamérica y otros países desarrollados, cuentan con sistemas de emergencias médicas, ya sean de titularidad pública (a veces benéfica) o privada, que se encargan de realizar tanto transporte primario como secundario. En España desde 1980 se ha ido progresivamente incorporando la filosofía del transporte de pacientes críticos realizada por equipos especializados, después de décadas en las que el transporte sanitario tanto primario como secundario, era realizado por voluntarios sin formación específica alguna. Actualmente, casi todas las Comunidades Autónomas disponen de servicios de emergencias (SAMUR, 061, etc.). De entre ellas la Comunidad Autónoma Andaluza, que desde 1992, año en el que el Servicio Andaluz de Salud crea el sistema de emergencias 061, dispone de un sistema de emergencias médicas, el cual realiza tanto transporte primario como secundario, ya sea en ambulancias tipo unidad de cuidados intensivos móviles (UCI-móvil), como en helicópteros, con personal entrenado y especializado en asistencia prehospitalaria y transporte de pacientes críticos. De igual forma, son muchos los hospitales generales que han organizado sus propios equipos de transporte, fundamentalmente terrestres, para satisfacer sus necesidades de transporte interhospitalario hacia los Centros de referencia.
Las indicaciones o motivos de traslado interhospitalario variarán en función de los recursos de que dispone cada hospital y de la organización del sistema sanitario al que pertenecen. A causa del alto coste de algunos servicios médicos, éstos son concentrados en la mayoría de los países, en determinados hospitales que dan cobertura a un área o región geográfica. Estos servicios especializados suelen ser referencia para pacientes con patologías como traumatismos craneoencefálicos, quemados, cirugía cardiovascular, neonatología, etc., y son los hospitales generales quienes transfieren a sus pacientes hasta estos centros con el objetivo de que se beneficien de los recursos de que disponen.
De esta manera, el hospital emisor deberá tomar la decisión de transferir a un paciente hasta otro hospital en base a la convicción de que el paciente se beneficiará de los recursos que el hospital receptor le administrará, decisión que se realizará después de contactar con el personal médico de este hospital y valorar conjuntamente el riesgo-beneficio que esta decisión tendrá sobre el paciente.
1.2. RESULTADOS
Desde el punto de vista médico, los resultados de un sistema de transporte interhospitalario de pacientes en estado crítico, habría que analizarlos desde la perspectiva del beneficio que este sistema aporta a los pacientes trasladados. Son numerosas las publicaciones en la literatura médica que refieren los beneficios del transporte de pacientes críticos en deteminados tipos de patologías. Como hemos comentado anteriormente, cada hospital dependiendo de los recursos de que disponga, necesitará trasladar por distintos motivos a sus pacientes a hospitales de referencia. Es claro el beneficio que obtendrán con el traslado a centros de mayor nivel los pacientes con, quemaduras, infarto de miocardio complicado, lesiones neuroquirúrgicas, traumatismos medulares, problemas cardiovasculares, etc., y aquellos con patologías crónicas que necesiten medios diagnósticos más sofisticados. En la bibliografía, son numerosos los trabajos que avalan el mejor pronóstico de los pacientes en estado crítico con determinadas patologías, que son tratados en centros regionales comparado con su tratamiento en hospitales generales. De igual forma es unánime la opinión de que este tipo de enfermos pueden ser trasladados por largas distancias sin que su pronóstico empeore.
De entre la literatura destacan los trabajos de Ehrenwert y colaboradores, que demuestran tras estudiar el transporte de 204 pacientes críticos, tanto en medio aéreo como terrestre, que mediante una apropiada estabilización hemodinámica y monitorización, estos pacientes pueden ser trasladados con seguridad . Ridley y Carter, en 1989 valoran el transporte de 82 pacientes recibidos en su UCI, comparándolos con 413 pacientes ingresados directamente, concluyendo que el riesgo del transporte secundario en términos de mortalidad en ruta es pequeño y que el transporte entre hospitales de pacientes críticos puede ser realizado de forma segura . Burney y otros autores, estudian el transporte de 61 pacientes con lesión medular aguda y concluyen que éstos pueden ser trasladados con seguridad, tanto por tierra como por medio aéreo, y que cuando los pacientes son trasladados de forma precoz (menos de 24 horas del accidente) tienen mejores resultados que aquellos transportados pasadas 24 horas .
En 1981 Gentleman y Jennett, tras estudiar a 150 pacientes en coma transferidos a su unidad neuroquirúrgica tras presentar un traumatismo craneoencefálico, concluyen que es necesario establecer una política que asegure un rápido y seguro transporte de los pacientes hasta una unidad neuroquirúrgica para disminuir la morbilidad y mortalidad. Los mismos autores en 1990, publican los resultados del estudio de 200 pacientes con traumatismo craneoencefálico trasladados precozmente hasta su unidad.De este número de pacientes, la cantidad de ellos que presentaron hematóma con deterioro del nivel de conciencia fué menor que en la serie realizada nueve años antes.
En 1987 Olson y otros autores, publican un trabajo basado en la evaluación del transporte de 100 pacientes hasta su servicio de urgencias y una revisión de la literatura.
Ellos encuentran problemas de estabilización hasta en 28 pacientes, y recomiendan la necesidad de estabilizar al paciente previamente al traslado para prevenir complicaciones durante el mismo y permita a los pacientes beneficiarse de los servicios especializados de los centros de referencia. En 1993, el Colegio Americano de Medicina Crítica en colaboración con otras sociedades, recopila toda la experiencia publicada y establece una guía para el transporte de pacientes en estado crítico, realizada por un grupo de expertos y en la que se recogen lo estandares a utilizar para un correcto transporte inter e intrahospitalario de estos pacientes.
El transporte aéreo de pacientes en estado crítico, ya sea por traumatismo o por enfermedad cardíaca, se utiliza con bastante frecuencia y su utilidad ha sido documentada en numerosas publicaciones. Moylan, revisa en 1988 la historia y desarrollo del uso de helicopteros civiles como elementos de un sistema de emergencias médicas. En esta revisión establece como el transporte interhospitalario en medio aéreo ha ido aumentando desde 16.000 pacientes transportados en 1980 hasta 97.000 en 1987. En 1990, en los Estados Unidos fueron transportados en medio aéreo 159.027 pacientes.
DESCRIPCIÓN DE LA ASIGNATURA
ASIGNATURAS DE LIBRE CONFIGURACIÓN.
Transporte secundario de pacientes en estado crítico.
DESTINADA A: alumnos de tercer curso de la EU de Enfermeria de Ceuta.
PROFESOR: Juan Carlos López Fontalba.
Esta es una asignatura que trata de las actuaciones de enfermería que se deben realizar durante la realización de un transporte de paciente entre distintos hospitales (evacuaciones).
TEMARIO:
TRANSPORTE SECUNDARIO DE PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
· TEMA 1.- INTRODUCCIÓN.
Introducción. Historia.
· TEMA 2.- FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE.
Cardiovasculares. Respiratorias. Neurológicas.
· TEMA 3.- VEHÍCULOS DE TRANSPORTE.
Transporte marítimo. Transporte aéreo. Transporte terrestre.
· TEMA 4.- EQUIPO Y MATERIAL PARA EL TRANSPORTE.
Monitor. Respirador. Pulsioxímetro. Bombas de infusión.
· TEMA 5.- TRANSPORTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO.
Características del paciente pediátrico. Vigilania durante el traslado.
Transporte neonatal.
· TEMA 6.- TRANSPORTE DEL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA.
Puntos clave. Decálogo de seguridad. Características de los respiradores de transporte.
Transporte secundario de pacientes en estado crítico.
DESTINADA A: alumnos de tercer curso de la EU de Enfermeria de Ceuta.
PROFESOR: Juan Carlos López Fontalba.
Esta es una asignatura que trata de las actuaciones de enfermería que se deben realizar durante la realización de un transporte de paciente entre distintos hospitales (evacuaciones).
TEMARIO:
TRANSPORTE SECUNDARIO DE PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
· TEMA 1.- INTRODUCCIÓN.
Introducción. Historia.
· TEMA 2.- FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE.
Cardiovasculares. Respiratorias. Neurológicas.
· TEMA 3.- VEHÍCULOS DE TRANSPORTE.
Transporte marítimo. Transporte aéreo. Transporte terrestre.
· TEMA 4.- EQUIPO Y MATERIAL PARA EL TRANSPORTE.
Monitor. Respirador. Pulsioxímetro. Bombas de infusión.
· TEMA 5.- TRANSPORTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO.
Características del paciente pediátrico. Vigilania durante el traslado.
Transporte neonatal.
· TEMA 6.- TRANSPORTE DEL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA.
Puntos clave. Decálogo de seguridad. Características de los respiradores de transporte.
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